Il primo passo della fase iniziale, e il più importante, è sempre il graduale recupero dell’autocontrollo sul comportamento alimentare, sul peso e sugli altri comportamenti problematici.
E’ una regola generale del nostro programma terapeutico attribuire alla paziente stessa tutta la responsabilità che riguarda il cibo, il comportamento alimentare e il peso. A questo scopo si possono facilmente combinare le tecniche tratte dalla terapia comportamentale e da quella cognitiva con un approccio di tipo “immaginativo”.
Nel caso dell’anoressia nervosa, è tutt’altro che raccomandabile suggerire alla paziente di spermentare di nuovo l’appetito e la fame, e di ricominciare a mangiare. Un approccio così diretto rischierebbe di rafforzare ancor di più la paura di cambiare e di acquistare peso. Noi invece consigliamo un approccio indiretto, in cui il comportamento alimentare venga ancorato o collegato all’attività preferita. Durante l’imaginazione attiva viene detto alla paziente che mangiare potrebbe aiutarla ad avere un rendimento migliore nella sua attività preferita: danza classica, studio, sport e così via.
Quando la terapia ebbe inizio, Dora, una danzatrice classica di 20 anni affetta da una grave forma di anoressia nervosa, non fu in grado di recitare o danzare, cosa che la fece sentire molto depressa. Anche se esausta fisicamente, era estremamente ansiosa nei riguardi del cibo e da qualche settimana non mangiava quasi niente. Le chiedemmo di immaginare di stare seduta a tavola e di cominicare a mangiare il suo piatto preferito, che era l’unico modo per poter riacquistare il vigore fisico e l’energia di cui aveva un disperato bisogno per danzare. In queso caso il mangiare fu messo in connessione con un’attività che alla paziente piaceva moltissimo.
Un’altra strategia per affrontare la paura della paziente di aumentare di peso consiste nel chiederle di immaginare, durante un esercizio di immaginazione attiva, di fare un breve viaggio nel futuro cercando di osservare il proprio corpo nei dettagli, ora che ha acquistato un pò di peso. Possiamo anche invitare la paziente a riscoprire il profumo e il sapore del cibo, distogliendo anche in questo caso l’attenzione da mangiare in sè e per sè e concentrandosi su ogni tipo di sensazione fisica.
Abbiamo spiegato che le pazienti anoressiche possono imparare a rilassarsi immaginando di essere impegnate in un’attività piacevole,come per esempio correre. Questo esercizio può risultare utile anche per ridurre gradualmente la tendenza all’iperattività, in quanto il terapeuta può suggerire che, dopo la corsa, il corpo sarà stanco e avrà bisogno di un pò di riposo. Naturalmente questi esercizio non saranno sufficienti a favorire l’acquisto di peso nelle pazienti affette da anoressia nervosa, ma potranno aiutarle ad assolvere agli obblighi assunti nel contratto terapeutico per quel che riguarda il comportamento alimentare e il peso. A una paziente affetta da bulimia nervosa viene chiesto di fare una descrizione giornaliera, nel suo diario, delle circostanze in cui hanno luogo le abbuffate e le purghe, nonchè i sentimenti, i pensieri e le immagini che accompagnano questi episodi. Adesso, durante l’esercizio ipnotico di base, il terapeuta potrà suggerire alla paziente di scegliere ogni giorno un momento per scrivere il diario e che ciò le apporterà un senso di conforto e liberazione. L’immaginazione attiva si può usare anche per insegnare alle pazienti a recuperare un modello alimentare regolare e normale ( a interrompere il ciclo abbuffata-abuso lassativi) e a diventare più consapevoli delle sensazioni di fame e di sazietà. L’immaginazione attiva può essere introdotta nel trattamento affinchè la paziente: si concentri sui segnali di fame di sazietà; mangi lentamente e si concentri sul gusto e sul profumo del cibo; impari a rilassarsi dopo il pasto leggendo un libro interessante, guardando un film o facendo un piacevole sogno a occhi aperti.
Immagina che è mattina e ti stai svegliando. Forse sei ancora un pò assonnata. A quest’ora, la maggior parte della gente fa una doccia. Mi chiedo se farai la stessa cosa anche tu. Fare una doccia potrebbe aiutarti a svegliarti e a rilassarti.. In questo modo, infatti, molte persone riescono a rilassarsi e cominciano a rendersi conto che hanno fame. Non so se questo capita anche a te, se tu ti stai rilassando o ti stai rendendo conto che in questo preciso momento hai fame e che fare colazione ti darà nuova energia, necessaria per fare le cose che in questo preciso momento della tua vita sono importanti… Immagina adesso di essere già seduta a tavola per fare colazione. Non so se stai ascoltando la muscia che preferisci. Mi chiedo se già ti stai accorgendo del profumo delizioso del pane fresco e del caffè; o forse stai bevendo tè? Ti piace la spremuta d’arancia fresca? In realtà non so cosa tu stia mangiando e gustando, ma in realtà non importa affatto che io lo sappia….tutto ciò che importa è che tu goda nel riscoprire cosa si prova a sentire di nuovo gli odori e i sapori… E dopo un pò, mi chiedo che tipo di segnali corporei o di sensazioni fisiche proverai, per esempio nello stomaco, per sapere che hai mangiato a sufficienza. Sentirai che lo stomaco è pieno? O avrai soltanto la sensazione di essere soddisfatta e rilassata? Ora potresti avere ben voglia di rilassarti leggendo uno dei tuoi libi preferiti o semplicemente telefonando a un amico per dirli che hai fatto una colazione deliziosa.
Moltissime pazienti bulimiche cominciano la terapia con uno scopo: trovare un mezzo magico per smettere di abbuffarsi per il resto della loro vita. Interrompere in modo improvviso gli episodi bulimici e il vomito spesso è un’obiettivo tutt’altro che realistico. Raccomandiamo di interrompere il ciclo abbuffata-vomito soltanto in modo graduale. Nel frattempo, la paziente deve imparare comportamenti alternativi per poter fronteggiare la situazione che scatena i sintomi alimentari. Si può chiederle di programmare una o più abbuffate alla settimana a un’ora stabilita e con un tipo specificio di cibo ( se possibile non tra quelli preferiti). Questo procedimento può aiutarla a sperimentare di nuovo, per lap rima volta dopo un certo periodo, una sorta di controllo sull’abitudine di abbuffarsi. Adesso la paziente si abbufferà ancora, ma non “all’improvviso” in momenti inaspettati: ora è lei che decide quando abbuffarsi e con quale tipo di cibo. Le pazienti possono meravigliarsi nell’apprendere questo procedimento che le incoraggia a programmare le loro abbuffate e a smettere di vomitare, all’inizio con l’aiuto dell’immaginazione attiva. Alcune pazienti si rifiutarono di farlo, ma la maggior parte accetta la proposta.
Viene chiesto alla paziente di ricordare l’ultima volta che si è abbuffata e di descrivere quell’episodio nel diario. Poi, dopo l’induzione dell’immaginazione, le si domanda di immaginre di abbuffarsi, ma trattenersi dal vomitare, dopo l’abbuffata. In termini di terapia comportamentale, questo procedimento viene chiamato esposizione con prevenzione della risposta. La paziente deve favorire una spinta bulimica a mangiare una certa quantità di quei cibi che di solito ingerisce nelle abbuffate, ma non le è permesso vomitare, dopo. Anche se questo procedimento risulta piuttosto minaccioso per la paziente, potrebbe aiutarla a scoprire gli elementi cruciali che influenzano il ciclo abbuffata- vomito.
Dopo l’induzione dell’immaginazione, Laura, una bulimica di 25 anni, immagina di essere a casa e di riposare sul suo letto. Si sente molto calma e ha quasi la sensazione di addormentarsi. Poi il terapeuta le chiede di accendere il televisore che si trova nella camera e di guardare la videoregistrazione della sua ultima abbuffata ( aveva troppa paura di sperimentarla in modo diretto). Le dice anche che può interrompere questa videocassetta in qualsiasi momento voglia o andare avanti se preferisce evitare di vedere certe parti della registrazione. Con un cenno del dito le indica che la videocassetta è stata avviata e presto diventa tesa. Il terapeuta le suggerisce che può parlargli di ciò che sta accadendo in quel momento e Laura racconta che adesso si rende conto, mentre guarda attentamente il proprio comportamento, dello stato di agitazione e di disperazione che avverte tutte le volte, prima di cominicare ad abbuffarsi. Decide di mandare avanti velocemente il nastro e di fermarlo quando l’abbuffata è terminata. Ora osserva che la tensione è scomparsa e così scopre che abbuffarsi l’aiutava a disfarsi dei sentimenti negativi, ma adesso le viene la paura di aumentare di peso e desidera vomitare.
A questo punto il terapeuta chiede a Laura di fermare la videocassetta per un pò e discute con lei la possibilità di compiere un’attività alternativa incompatibile con il vomito, per esempio leggere un libro, uscire a fare una passeggiata o telefonare a un amico. Laura preferisce camminare. Continua a guardare la sua videoregistrazione e poi conclide la seduta con una psseggiata fuori e man mano diventa sempre più calma. Alla fine della seduta il terapeuta le propone di provare questa alternativa ogni volta che sente l’impulso di vomitare.
Bibliografia: Origini traumatiche dei Disturbi Alimentari -J. Vanderlinden
